华支睾吸虫病

流行病学：本病主要分布在亚洲的东部和东南部，多见于中国、日本、朝鲜、菲律宾、泰国、越南、柬埔寨、老挝、马来西亚、新加坡和印度尼西亚等国家。我国除青海、宁夏、新疆、甘肃、内蒙古、西藏等尚未有报道外，其余25个省、市、自治区以及台湾省和香港特别行政区都已有本病的流行报道或病例报告，估计受感染人口约为3000多万。各地流行情况包括感染率及感染程度颇有差异。人群感染情况较重的地区除广东外，尚有山东、河南、辽宁等省。有些地区淡水鱼的感染率较高，而人群的感染率却很低或仅有零星发现，如江苏、浙江、上海、北京等省、市。

    1.传染源  主要是被华支睾吸虫感染的人和哺乳动物，如猫、狗，鼠、猪等。华支睾吸虫病是人畜共患病，人和多种哺乳动物对此种吸虫均易感。因此能排出华支睾吸虫卵的人和动物均是本病的传染源。人感染华支睾吸虫后，虫体寿命很长，可长期经粪便排卵，粪便散布于自然界的河沟和鱼塘，如有合适的第一和第二中间宿主存在，即可完成生活史。当地人群如有食未煮熟鱼的习惯，即可造成本病流行。家畜中猫、狗、猪，野生动物如鼠、獾、獭、貂等，都有可能因食生的鱼、虾被感染而成为本病的传染源。

    2.传播途径  人因进食未煮熟而含有华支睾吸虫囊蚴的淡水鱼或虾而受感染。感染方式因生活习惯、饮食嗜好而有所不同。但多因生食鱼肉、虾，也有由于烤、烧、炒、煎小型鱼类不熟而感染。如广东、广西等地区的居民有吃“鱼生”(生鱼片)和“鱼生粥”(生鱼片加热粥)的习惯；辽宁等东北地区，特别是一些朝鲜族人也有食生鱼的习惯；全国许多地区的吃“全鱼”，用整条鱼煎烤，常有外皮焦黄但内部鱼肉却没有熟透，也就是未能将囊蚴杀死，因而被感染。北京、山东、河南、四川等地有吃烧小鱼或烤小鱼的习惯。有些地区居民因吃新晒干鱼或新腌鱼而被感染。此外，用切生鱼肉的刀及砧板切熟食，用盛生鱼的器皿盛食，甚至饮用为囊蚴污染的生水也可受染。

    淡水螺受感染的原因是由于吞食了人或保虫宿主动物排出的华支睾吸虫卵。由于粪便管理不当，用新鲜粪便施肥或随地大便，粪便污染了水塘、河沟可使淡水螺受感染。有些人工养鱼地区，还有用粪便喂鱼的习惯，如把粪便倒入鱼塘，或在鱼塘上修建厕所，使粪便直接落入塘中，粪便中的虫卵可先后感染螺和鱼。

    3.人群易感性  人对本病普遍易感，无年龄、性别、种族之分，凡进食含有囊蚴而未经煮熟的鱼或虾，均可被感染。感染率高低与居民的生活卫生习惯及饮食嗜好有密切关系，流行区人群感染率可由0.08%至57%不等，广东省的个别地区可高达88.6%。一般说来，成年人与男性的感染率较高，在广东省佛山地区华支睾吸虫病者6222例中，男女的比例为1.88∶1。广东省感染者年龄最小为3个月，最大者为87岁，以20～50岁为多。原因是广东省男性多喜食鱼生，而妇女及小孩比较少食，故感染者也较少。但在广东省曲江县一流行区调查发现，在83例中，15岁以下占93.9%。这与当地小孩喜欢在田沟捕捉鱼虾生食或食未烧烤熟透的鱼虾有关。相似的情况于河南、四川、湖北、江苏等省亦有报道。

    4.流行特征  华支睾吸虫病在我国的流行特点有3点：

    (1)南北两端感染率高，原因是广东、广西和湖南等省、自治区的一些地区以及吉林省朝鲜居民喜食生鱼，而其他地区的感染主要是食鱼的方法不当或儿童喜食小鱼所致。

    (2)在有食生鱼习惯的地区，感染率随年龄的增加而增高，如广东和广西；喜食型方式感染则儿童和青少年感染率较高，如北京、山东、河南、安徽、江苏、湖北，以及广东省的少部分地区。

    (3)华支睾吸虫病流行呈点片状分布，不同地区、不同县乡、甚至同一乡内的不同村庄感染率差别也很大，除人们饮食习惯的因素外，地理和水流因素也起着重要作用。

病因：华支睾吸虫是雌雄同体的吸虫。其生活史复杂，按发育程序可分为成虫、虫卵、毛蚴、胞蚴、雷蚴、尾蚴、囊蚴及幼虫等八个阶段。成虫寄生在肝内胆管系统，尤其在胆管的分支部分。偶亦可见于胰腺管内。成虫虫体狭长、扁薄，前端尖细，后端较钝圆，状似葵瓜子仁。体表无棘，呈褐色半透明。大小为(10～25)mm×(3～5)mm，有口、腹两个吸盘，消化器官有口、咽、食管和分支的肠管。生殖器官系雌雄同体，其两个睾丸均呈分支状，前后排列于虫体的后端(图1)。成虫蠕动缓慢，大多吸附于胆管内壁黏膜。其虫卵是人体寄生虫卵中最小的一种，约为(27.3～35.1)μm×(11.7～19.55)μm，呈椭圆形，略似电灯泡状，壳厚，呈棕黄色，一端有陷入于卵壳中的小盖，在连接处卵壳增厚，卵内含一个毛蚴。

    成虫寄生于宿主的肝内中、小胆管内，有时移居较大胆管或胆总管，大都是吸附于胆管内壁的黏膜，以组织液和黏液中的葡萄糖或蛋白质为营养，营有性生殖。虫卵随胆汁到达肠道，与粪便一起排出体外，如落入池塘和溪沟中，被第一中间宿主淡水螺(沼螺、豆螺等)吞食后，卵内毛蚴即在螺肠内孵出，穿入肠壁，在肠道周围软组织内先后发育为胞蚴、雷蚴、尾蚴。尾蚴离开螺体逸入水中，钻入第二中间宿主淡水鱼(鲩鱼、麦穗鱼、棒花鱼、鲫鱼及鲤鱼等)或淡水小虾体内，形成囊蚴。人或其他终末宿主动物如吃进含有囊蚴而未煮熟的淡水鱼或淡水小虾后，囊蚴外壳可被胃酸及胰蛋白酶消化，在十二指肠内幼虫脱囊逸出。幼虫沿胆总管移行至肝内胆管寄生，最后在胆小管发育为成虫。从感染囊蚴至成虫成熟排卵需1个月左右，自虫卵至成虫的全部生活史约需3个月(图2)，成虫寿命可长达20～30年。

    华支睾吸虫的第一中间宿主是多种淡水螺，迄今在我国已证实的主要有三种：①赤豆螺(Bithynia fuchsianus，又名莲馨卜螺、傅氏豆螺)，分布于我国的辽宁和四川地区；②长角涵螺(Alocinma longicornis，又名长角豆螺)，分布于华中、东南及华南地区；③纹沼螺(Parafossarulus striatulus)，以华南地区为多，江西、四川、河南等均有发现。均属小型螺蛳，对环境适应性强，能常年生活于鱼塘、田沟、灌溉沟及小河中。国内调查资料表明，我国华支睾吸虫的第一中间宿主以纹沼螺分布较广，螺的感染率为0.1%～13.1%，以广东、河南及四川等地区为高。长角涵螺的感染率为0.3%～27.5%；而赤豆螺的感染率为0.11%～0.36%。

    本虫的第二中间宿主为淡水鱼类，我国已证实的有70多种。淡水鱼类可感染本虫囊蚴的都属于鲤鱼科(Cyprinide)，其中以白鲩鱼(草鱼)、黑鲩鱼(青鱼)、大头鱼、鳊鱼、土鲮鱼、鲤鱼、麦穗鱼等为主。此外，福建、辽宁、江西和广东等均报道淡水虾亦有被感染，成为第二中间宿主。华支睾吸虫对各种鱼的感染无严格选择性，不论大鱼、小鱼都可被感染。鱼的感染程度轻重不一，一般以鲩鱼及麦穗鱼的感染率最高并较广泛。囊蚴可分布于鱼体的各部分，一般以鱼肉及鱼头内最多。鱼的种属不同，囊蚴的分布亦可有不同。

发病机制：华支睾吸虫主要寄生在人肝内小的或中等大的胆管内，但也可在胆总管、胆囊、胰腺管甚至十二指肠或胃内发现。寄生于人体的虫数一般为十数条至数百条，安徽陈约翰报告1例尸解中有9万条虫。广州朱师晦等发现1例临床疑诊肝癌患者，手术中发现华支睾吸虫成堆堵塞于肝胆管及胆总管，约有数万条之多。本病的病理变化是由其虫体与虫卵及其毒性分泌物所产生的阻塞与刺激形成的损害所致。发病与否和病变程度与寄生虫数有密切关系。感染轻者，虫数自十余条至数十条，无临床症状，亦无肉眼可见病变。感染较重者，虫数可达数千条以上，肝内胆管及其分支均充满虫体和虫卵，可发生胆管阻塞、胆汁淤积等病变。由于左肝胆管较平直，幼虫易于入侵，故肝左叶被华支睾吸虫寄生的机会较多，病变也常较重。

    当胆管内有较多成虫寄生且持续时间较长时，虫体及虫卵的机械刺激及其代谢产物的作用，胆管上皮细胞发生脱落，以后呈腺瘤样增生，胆管壁增厚而逐渐变狭窄，加上虫体与虫卵的堵塞，导致胆汁淤滞，胆管呈圆柱状或囊状扩张。扩张的胆管压迫周围肝组织，在虫体与虫卵的作用下，肝脏可发生脂肪变性，甚至坏死。胆管周围与门静脉周围均见纤维组织增生，以及淋巴细胞与嗜酸性粒细胞的浸润，并向肝实质扩散。

    过去曾经认为本病引起肝硬化者不多见。然而，已在多个地区发现重度感染儿童病例，可能由于同时存在的营养不良等原因，肝实质细胞可以发生营养不良、脂肪变性、萎缩、坏死甚至导致门脉性肝硬化。偶可由于长期胆汁淤滞，演变成胆汁性肝硬化者。

    虫体与虫卵可顺流至胆总管或胆囊内，造成机械性阻塞并常继发细菌感染，发生胆管炎、胆囊炎、阻塞性黄疸。成虫也可寄生在胰腺管内，发生胰腺管炎和胰腺分泌不良的症状。虫卵、死亡的虫体、脱落的胆管上皮、炎症渗出物、细菌等均可构成结石的核心，导致胆石症。有人认为华支睾吸虫感染可能与原发性肝癌的发生有关。亦有学者认为本病的胆管上皮细胞腺瘤增生，有可能导致胆管癌。

    关于华支睾吸虫病的免疫机制问题，迄今了解甚少。实验结果表明本病引起免疫应答的抗原主要来源于此种吸虫的代谢产物而不是虫卵。根据对代谢产物进行生物化学和免疫学分析，提示其中的酶可能是有效的抗原成分。抗原形成的部位，从间接荧光抗体试验及放射免疫自显影术的定位观察结果，显示特异性反应存在于成虫的表皮、口吸盘、肠管、睾丸、贮精囊、受精囊和卵巢。本病的免疫表现，其抗体应答与其他寄生虫感染相类似。患者血清中最易检测到的是特异性IgG抗体，大多数患者的此类抗体水平与感染度呈正相关。部分患者血清中亦有特异性IgE抗体。有报道用成虫匀浆粗制抗原免疫家兔后，取其血清制备的抗成虫IgG抗体，对其成虫存活有抑制作用。有研究表明，经人工免疫的动物对再感染无保护性免疫作用。

临床表现：临床表现的有无、轻重，因人体感染程度及人体反应性而异。轻者可无症状，重者常有重复感染，因而潜伏期不易确定，估计约为1个月。一般起病缓慢，症状多在消化系统，如食欲减退，轻度腹泻等。但当大量感染时，特别是来自非流行区居民在大便出现虫卵前，可呈急性发病，称为急性华支睾吸虫病。

    感染轻者，除大便内有虫卵外，无明显症状，也可略觉食欲不振，胃部不适。轻度腹泻，易疲乏及精神不振。重症常有慢性胆管炎、胆囊炎症状，如发热，复发性黄疸伴有全身浮肿、消瘦、心悸、眩晕、贫血、失眠、神经衰弱等症状。肝脏先可触及，后渐增大，多以左叶肿大为著，以后可渐缩小。脾脏偶可触及，少数明显肿大。重复感染的严重病例，可导致肝硬化及门静脉高压症，出现腹水少尿等症状。重症儿童病例可出现发育不良、侏儒症。

鉴别诊断：本病应与下列疾病作鉴别诊断。

    1.肝片形吸虫病  由肝片形吸虫(Fasciola hepatica)寄生于牛、羊的胆管或肝脏所引起，是家畜寄生虫病。人偶可因食用含有此虫囊蚴的水生植物或饮用被囊蚴污染的生水而感染。其临床表现与华支睾吸虫病相似但病情较重，梗阻性黄疸较常见，易并发胆道出血。粪便发现虫卵可确诊。我国已有十余例报告。

    2.异形吸虫病  华支睾吸虫与异形吸虫(Heterophyes heterophyes)的混合感染或异形吸虫单独感染的例子，我国已有发现。异形吸虫的生活史与华支睾吸虫相似，但此虫主要寄生于肠黏膜深处，可随血流侵入人体其他脏器造成局部栓塞与异位损害。异形吸虫的虫卵与华支睾吸虫的虫卵的形态、大小极为相似，在粪检时应注意鉴别。

    3.其他吸虫病  横川后殖吸虫(Metagonimus yokogawai)及猫后睾吸虫(Opisthorchis felineus)的虫卵均与华支睾吸虫的虫卵很相似，亦应注意鉴别。横川后殖吸虫病在我国已发现10余例。在世界许多地区都有人体猫后睾吸虫感染，感染人数估计超过100万人，我国还没有确实的人体感染报道。

    4.无黄疸型病毒性肝炎  无进食未经煮熟的淡水鱼(或虾)历史，有与病毒性肝炎患者密切接触史，其消化道症状及肝区隐痛等均较显著，肝脏普遍肿大，肝功能明显异常，肝炎病毒的血清学标志物检测可呈阳性。粪便检查无华支睾吸虫卵。

    5.胆囊炎  华支睾吸虫所引起的胆囊炎、胆管炎应与胆石症及合并细菌感染引起胆囊炎相鉴别，它们的临床症状相似，血清免疫检测及粪便虫卵检查阳性可明确诊断。

    6.原发性肝癌  患者年龄较大，肝痛较明显，肝脏进行性肿大，表面可触及结节及肿块，全身消瘦，甲胎蛋白明显增高。超声波检查、放射性核素肝扫描、CT或磁共振检查均可辅助诊断。肝活体组织检查可明确诊断。

治疗：

    1.病因治疗  为本病的主要疗法。

    (1)吡喹酮：剂量以25mg/kg，每天3次，连服2天，总剂量为150mg/kg为宜。治愈率达90%以上。由于吡喹酮毒性小，疗效高，对合并病毒性肝炎、G-6pD缺陷和其他器质性疾病者均可进行治疗，故认为它是治疗本病的首选药物。

    (2)丙硫苯咪唑  剂量每天20mg/kg，分2次服，7天为一疗程，1个月后虫卵阴转率为100%。其副作用轻微，疗效良好，而且价格较吡喹酮便宜，故可与吡喹酮并列为首选药物。

    2.对症与支持疗法  重症病例有严重营养不良或肝功减退、肝硬化等症状时应先补充营养，保持肝脏，矫正贫血后再考虑病因治疗。有胆囊炎、胆总管阻塞等急性并发症时，应即予以手术治疗，继以驱虫治疗。

预后：影响预后的主要因素有：①感染的虫数；②重复感染情况；③治疗情况。轻型患者如不再重复感染，经治疗后预后良好。重型感染者甚至已发展至肝硬化者，如能避免重复感染，经积极治疗后病情及肝病变均可获得明显好转。并发胆囊胆管炎、胆管阻塞者，如及时治疗，预后亦良好。合并病毒性肝炎时，肝炎症状较明显，病程迁延，肝功能恢复较慢。

预防：华支睾吸虫病是由于进食生的或半生的被华支睾吸虫囊蚴感染的淡水鱼或虾所致。预防的关键在于切断传播途径，把住经口感染这一关。此外，亦应注意控制传染源。

    1.针对传染源的措施

    (1)普查普治传染源：在流行地区，必须加强普查工作，可先用皮肤试验进行筛选，阳性者再作粪检。粪便检查虫卵阳性者，均应给予药物治疗。

    (2)动物传染源的管理：不能用生鱼虾或鱼内脏等喂猫、狗、猪等，以免引起感染。对这些家畜的粪便亦要加以管理，不让粪便入水沟和鱼塘。家畜中有感染者，有条件的亦给予驱虫。对野生动物保虫宿主根据情况加以捕杀。

    2.针对传播途径的措施

    (1)不吃未经煮熟的鱼虾：加强卫生宣传教育工作，使流行区居民家喻户晓，人人了解本病的危害性及其传播途径。不吃未经煮熟的鱼或虾，是预防本病最有效措施。实验证明，含有囊蚴的1mm厚的鱼肉投入98℃的热水中，经1s囊蚴即死亡，在70℃中5s即死亡；如含有囊蚴的鱼肉厚2～3mm，在70℃的水中，需8s才死亡；因此鱼肉越厚，需加热时间越长。囊蚴对调味品抵抗力较强，在醋中(约含醋酸3.36%)，经2h才死亡，在酱油中(含氯化钠19.3%)，经5h才死亡。因此，未经煮熟的鱼肉都有传播本病的可能。要注意厨房菜刀和砧板必须生熟食分开。教育儿童不能吃烤鱼、焙鱼、烧鱼或生的鱼干。

    (2)加强粪便管理工作：不让未经无害化处理的粪便下鱼塘。不要在鱼塘上建厕所或把未经处理的粪便作养鱼的饲料。

    华支睾吸虫病的流行环节是比较清楚的，只要抓住切断传播途径这个主要环节，再加以对传染源的控制，本病的流行是可以防止的。